COMPLICAÇÃO DA EXTRAÇÃO DENTÁRIA EM EQUINOS: ALVEOLITE

Em função da erupção dentária contínua dos equinos (hipsodontia), a espécie apresenta predisposição ao desenvolvimento de formas particulares de doenças dentais. Sinais precoces de desordens orais são sutis ou imperceptíveis e, muitas vezes, somente são reconhecidos com o agravo do quadro. Com a expansão do conhecimento acerca da odontologia equina e o número de profissionais atuantes nesta área, o diagnóstico e a prevalência de casos de infecções dentárias com indicação de extração vêm aumentando consideravelmente nos últimos anos no Brasil.

As indicações mais comuns para exodontia de dentes molares em equinos incluem fraturas dentárias (Figura 1), doença periodontal, cáries, abscesso periapical e fraturas mandibulares com envolvimento alveolar e/ou dentário. A escolha da técnica a ser empregada no procedimento depende do quadro e da familiaridade do cirurgião com a técnica. Nos últimos anos, vem-se preconizando técnicas onde o equino é mantido em posição quadrupedal: intraoral, odontosecção intraoral, bucotomia minimamente invasiva e repulsão minimamente invasiva.

Figura 1: Fotografia intraoral evidenciando fratura de coroa clínica do dente 209 com comprometimento pulpar (canal 3) e fissura envolvendo os canais pulpares 1 e 2 (Sistema de Numeração Endodôntica Du Toit).

As complicações orais secundárias à extração apresentam alta incidência, especialmente nos casos onde o procedimento cirúrgico foi laborioso e com tempo prolongado de manipulação dental e da área alveolar.

Sequestro do osso alveolar e alveolite são complicações comuns após extração de dentes molares e sua ocorrência pode, algumas vezes, estar associada a questões inerentes à técnica1.

Periodonto – suporte e nutrição do dente

O dente é suportado e nutrido por tecidos que o circundam: gengiva, cemento, ligamento periodontal e osso alveolar e por tecido presente no seu interior – polpa. A saúde e integridade do dente estão em risco sempre que a vitalidade de qualquer um destes tecidos é comprometida2. Quando um dente é extraído do alvéolo, a ausência do dente e suas estruturas anexas (ligamento periodontal e cemento coronal) compromete o aporte vascular para o osso alveolar do loco cirúrgico, predispondo a complicações pós-operatórias, visto que as células do ligamento periodontal e cemento apresentam importante função de aporte nutricional e regenerativo.

Ligamento periodontal: contém diversos tipos de células, sendo que os fibroblastos são predominantes. Outras células são cementoblastos, osteoblastos e as células epiteliais de Malassez localizadas próximo ao cemento. Estas células em repouso são consideradas importantes na diferenciação de cementoblastos3. Além destas, contém células-tronco mesenquimais específicas, com porcentagem alta de células proliferativas, o que faz com que os feixes de fibras de colágeno sejam degradados em padrão espacial de mosaico garantindo suporte ao dente4.

Osso alveolar:  é flexível e constantemente remodelado para acomodar as mudanças no corpo e tamanho das estruturas dentárias. Pode ser dividido em duas regiões: camada de osso cortical que circunda o alvéolo e onde as fibras de Sharpey estão inseridas, denominada lâmina dura. A segunda parte, que reveste a lâmina dura, não pode ser diferenciada morfologicamente do restante dos ossos da mandíbula ou maxila nos dentes molares de adultos, porém sabe-se que em equinos, o osso alveolar sob a lâmina dura permanece esponjoso e poroso durante a vida sendo provavelmente um reflexo do constante remodelamento em resposta a erupção contínua do dente5. (DIXON, 2005).

Gengiva: é parte do tecido mole da cavidade oral que está fortemente aderida à coroa de reserva do dente e circunda a coroa clínica em forma de colar. É responsável por proporcionar uma barreira entre o espaço periodontal e a cavidade oral6.

Cemento: na dentição equina, o cemento não funciona apenas como uma interface entre o dente e o ligamento periodontal, ele é também um importante componente funcional da coroa, onde atua como material de suporte ligeiramente flexível para as cristas de esmalte rígidas e frágeis7.

ALVEOLITE (ALVÉOLO SECO)

A alveolite, também denominada alvéolo seco ou osteíte alveolar, é uma das complicações pós-operatórias de extração mais frequentemente relatada em humanos, com início de 2 a 4 dias após a cirurgia. Foi primeiramente descrito como complicação da desintegração do coágulo sanguíneo intra-alveolar e em função do alvéolo ficar vazio o osso ao redor torna-se exposto. Clinicamente é caracterizado por odor pútrido e intensa dor irradiada. A dor é considerada o mais importante sintoma do alvéolo seco em humanos8.

Histologicamente o alvéolo seco é caracterizado por presença de infiltrado inflamatório, incluindo numerosos fagócitos e células gigantes no coágulo remanescente, associado com presença de bactéria e necrose da lâmina dura. Já foi reportado que o processo inflamatório pode se estender para o espaço medular e algumas vezes o periósteo, resultando em inflamação do tecido conectivo da mucosa contígua, com características microscópicas típicas de osteomielite8.

A etiologia da osteíte alveolar não é absolutamente clara, mas a condição parece resultar dos altos níveis de atividade fibrinolítica no alvéolo. Esta atividade provoca a lise do coágulo sanguíneo e posterior exposição do osso1.

Em equinos este processo ainda não está bem elucidado, contudo a alveolite parece iniciar mais tardiamente – após algumas semanas da extração. Os sinais clínicos, assim como nos humanos, cursam com uma reação inflamatória e dor intensa. Nos casos onde o dente mandibular foi extraído, o aumento de volume, calor, dor e formação de trato fistuloso no pós-operatório são sinais que sugerem quadro de alveolite.

A persistência da doença pode estar relacionada à presença de osso residual necrosado, denominado sequestro ósseo9. Este fragmento ósseo não vital pode também se desenvolver a partir de lesões causadas durante a extração, quando se aplica força vigorosa sobre os dentes e tecido ósseo.  Em outras situações pode ocorrer durante o processo de extração oral em virtude de excessiva deformação do osso alveolar. Em função do tipo de instrumental e técnicas utilizadas atualmente, excessivas forças rotacionais podem ser utilizadas pelos fórceps de extração e alavancas apicais.

A consciência do veterinário a respeito dos potenciais riscos pós-cirúrgicos e acompanhamento do paciente durante o período de cicatrização alveolar (incluindo exame oral e radiológico) permitem o diagnóstico precoce das complicações da extração dentária. É importante considerar-se que emprego correto da técnica cirúrgica e cuidado na manipulação alveolar, especialmente na abordagem dos dentes molares mandibulares, reduzem o risco da formação do alvéolo seco em equinos.

RELATO DE CASO:

Foi solicitado atendimento dentário pela Equident® de uma égua crioula, com quatro anos de idade utilizada para reprodução. O animal apresentava perda progressiva de peso e escore corporal 2 (escala de 1-9)10, faziam alguns meses.

No exame clínico extraoral foi identificado aumento de volume no ramo esquerdo da mandíbula com evolução de aproximadamente 12 meses de acordo com o proprietário. Foi identificada fístula com drenagem de secreção purulenta na região com aumento de volume (Figura 2). À pressão digital, o animal apresentava dor leve na região. No exame clínico intraoral, foi identificada impactação do dente Triadan 308 pelos dentes adjacentes, mas nenhuma alteração na coroa clínica.

Figura 2: Fotografia da região mandibular onde nota-se presença de fístula (seta amarela) e região do aumento de volume ósseo.

O exame radiológico digital, com projeção oblíqua lateral, revelou perda de continuidade óssea no ramo ventral mandibular, compatível com fístula (seta amarela). A região apical do dente Triadan 308 revelou reabsorção e remodelamento apical, compatível com infecção periapical (Figura 3). O dente Triadan 308 apresentou-se impactado e com suberupção.

Figura 3: Imagem radiográfica na mandíbula na projeção oblíqua lateral esquerda, revelando infecção periapical de Triadan 308 e perda de continuidade óssea (Seta amarela).

O tratamento indicado foi a exodontia do Triadan 308, utilizando abordagem intraoral com equino em posição quadrupedal. Para realização do procedimento, o animal foi sedado com a associação de cloridrato de detomidina (0,02 mg.kg-1) e tartarato de butorfanol (0,04 mg.kg-1), com doses de suplementação, e foi realizado bloqueio perineural do nervo mandibular esquerdo, com 20 ml de lidocaína 2%. O trans-cirúrgico foi complicado em função do posicionamento do Triadan 308, que na tração alveolar ficou impactado pelos dentes Triadan 307 e 309. Foi realizada odontosecção da porção interdental para liberaração do dente 308, o que permitiu sua extração (Figura 4).

Figura 4: Fotografia do Triadan 308 após exodontia. Nota-se região apical infectada e remodelada (seta amarela).

No pós-operatório imediato foi utilizado funixin meglumine 1,1mg.kg-1, IV, SID, por 5 dias; e doxiciclina 20mg.kg-1, PO, SID, por 15 dias. O curativo alveolar aplicado foi de silicone de condensação fixado a gaze embebida em tetraciclina, que foi substituído após três dias. As demais trocas foram realizadas em 7 dias e posteriormente 10 dias, contudo o tampão do curativo foi apenas de silicone. Após 20 dias da exodontia, a cicatrização apresentava-se adequada, com redução do volume ósseo mandibular e fechamento da fístula cutânea (Figura 5).

Figura 5: Fotografia do equino após exodontia do Triadan 308. Nota-se redução da fístula (seta amarela) e do volume do ramo mandibular esquerdo.

Após 22 dias da exodontia, o equino apresentou aumento de volume extraoral na região do ramo mandibular esquerdo, com presença de trato fistuloso (Figura 6), inflamação local (calor e dor) e linfadenomegalia mandibular. No exame de hemograma foi identificada anemia, leucocitose com neutrofilia e linfocitose, além de aumento do nível de fibrinogênio.

Figura 6: Fotografia do equino após 22 dias da exodontia. Nota-se presença de fístulas e aumento de volume na região ventral do ramo esquerdo da mandíbula.

Na investigação radiológica nesta ocasião, foi identificado sequestro de osso alveolar (Figura 7) e comprometimento da crista alveolar caudal ao espaço alveolar do 308. Além disto, foi observada osteíte na região ventral da mandíbula na porção do trato fistuloso.

Figura 7: Imagem radiografica da mandíbula na projeção oblíqua lateral após 22 dias da exodontia. Nota-se presença de extenso sequestro alveolar (área pontilhada) e osteíte no ramo ventral mandibular (seta amarela).

Após realização de exame clínico e de imagem foi diagnosticado quadro de alveolite com presença de sequestro de osso alveolar. O animal foi novamente submetido a procedimento cirúrgico para curetagem da região acometida com remoção dos fragmentos ósseos desvitalizados (Figura 8). Foi realizada anestesia geral, considerando o risco de fratura completa do ramo mandibular acometido.

Figura 8: Fotografia demonstrando fragmentos alveolares removidos após curetagem cirúrgica da área acometida.

O resultado da cultura bacteriológica e teste de sensibilidade microbiana do fragmento alveolar revelou Escherichia coli resistente a todos os antibióticos convencionais utilizados em medicina de equinos (sulfa, azitromicina, ceftiofur, penicilina, neomicina, tetraciclina, eritromicina, gentamicina, doxiciclina, amicacina, enrofloxacina).

No pós-operatório da curetagem mandibular, foi instituída terapia analgésica com flunixin meglumine, conforme descrito anteriormente. Foi realizada remoção da oclusão em incisivos e pré-molares no quadrante 200 e 300 para alívio da pressão mastigatória sobre o foco da lesão.  A cicatrização da ferida cirúrgica foi por segunda intenção, com aplicação de ozonioterapia na forma gasosa, solução de lavagem e gaze embebida no óleo ozonizado e permanente como curativo local (Figura 9 e 10). Aos 24 dias da curetagem, a ferida apresentou severa contaminação.

Figura 9: Sequência de fotografias da evolução da ferida. A)  Momento da curetagem cirúrgica no ramo ventral esquerdo da mandíbula; B) Ferida após 11 dias da curetagem; C) Ferida após 17 dias da curetagem.

Figura 10: Fotografia da evolução da ferida cirúrgica a partir do 20° dia de pós-operatório. A) presença de trato fistuloso na ferida cirúrgica com 21 dias pós curetagem; B) drenagem purulenta na fístula após 24 dias da curetagem.

Devido à complicação pós-operatória, nova abordagem cirúrgica foi realizada para remoção do tecido necrótico e fragmentos ósseos (Figura 11). Durante o procedimento cirúrgico sob anestesia geral o animal foi a óbito.

Figura 11: Fotografia do equino após 24 dias do procedimento de curetagem. A) pré-operatório imediato à segunda curetagem cirúrgica; B) identificação de extensa área de tecido necrótico (tecido conjuntivo e ósseo).

Conclusão:

As extrações dentárias de molares complicadas que necessitam maior manipulação alveolar podem gerar complicações pós-operatórias, tais como alveolite e sequestros ósseos. O tratamento para estes quadros se torna dispendioso e prolongado, necessitando de assistência médico-veterinária constante, com monitoramento por exame de imagem e intervenções frequentes. O risco de fratura em decorrência do desenvolvimento de quadro de alveolite e perda da estabilidade mandibular deve ser sempre considerado nos casos de exodontia de molares.

Referências bibliográficas:

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  3. Klugh, D. O. Anatomical Characteristics of Equine Dentition. in Principles of Equine Dentistry (org. Klugh, D. O.) 27–48 (Manson Publising ltd, 2010).
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  5. Dixon, P. M. & Dacre, I. A review of equine dental disorders. Vet. J. 169, 165–187 (2005).
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  9. Qaisi, M. & Montague, L. Bone Margin Analysis for O s t e o n e c ros i s a n d Os teomyelit is of t h e J aw s. J. Oral Maxillofac. Surg. 29, 301–313 (2017).
  10. Henneke, D. R., Potter, G. D., Kreider, J. L. & Yeates, B. F. Relationship between condition score, physical measurements and body fat percentage in mares. Equine Vet. J. 15, 371–372 (1983).

AUTORES:

Me LIZZIE DIETRICH (Lizzie.dietrich@gmail.com)

Certificada pela IAED (International Association of Equine Dentistry)

Proprietária da Equident – RS

Dra. Fernanda Nóbrega

Odontóloga de Equinos Autônoma – RS

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2018-08-20T12:38:04+00:00